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「五十肩は放っておけば治る」は半分正解、半分間違い。APTAガイドラインが示す正しい治し方

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五十肩（凍結肩）になった。

肩が上がらない。後ろに手が届かない。夜中に痛みで目が覚める。

「そのうち治るよ」と言われた。

確かに治ります。
でも「ただ待つ」のは間違いです。
治り方と期間が全然違ってきます。

米国理学療法士協会（APTA）整形外科部門が発表した
臨床実践ガイドライン。

今回はこの世界標準の指針を解説します。

五十肩の「本当の姿」

五十肩の正式名称は「癒着性関節包炎（adhesive capsulitis）」。

何が起きているか？
肩関節を包む関節包（袋）が、炎症を経て線維化・収縮する。

これだけです。

腱が切れているわけでも、骨に異常があるわけでもない。
袋が硬く縮んでいる。

だから動かないのです。

4つのステージを知らないと治療が逆効果になる


五十肩には明確な4段階があります。
ステージを知らずに治療すると悪化します。

第1期：疼痛期（0〜3ヶ月）

  • 動かした時の鋭い痛み

  • 安静時のだるい痛み

  • 夜間痛・睡眠障害

  • 可動域はほぼ正常かわずかな制限のみ

ここが重要。
この時期は腱板腱症（インピンジメント）と症状が酷似しています。
誤診される可能性が最も高いステージ。

第2期：凍結進行期（3〜9ヶ月）

  • 全方向への可動域制限が急速に進行

  • 炎症が最も激しい時期（滑膜炎・血管新生が起きている）

  • 疼痛も可動域制限も最悪の状態に向かっている

この時期に無理な積極的ストレッチをすると悪化します。

第3期：凍結期（9〜15ヶ月）

  • 疼痛 + 可動域制限の双方が極大

  • 関節内は瘢痕組織が形成されている

  • 腋窩のひだ（axillary fold）が消失

第4期：解凍期（15〜24ヶ月）

  • 疼痛が徐々に改善

  • こわばりは残るが動きが戻り始める

自然経過：89%は非手術治療で良好な転帰を得る（Levine et al.）

「監督下の放置」が積極的治療に勝った

ここが最も衝撃的なデータです。

Diercks & Stevens（2004）の研究：

  • A群： 監督下の放置（疼痛のない範囲での運動 + 患者教育のみ）

  • B群： 積極的理学療法（強いストレッチング・モビライゼーション）

2年後の結果：
A群 89%がConstant score（肩機能スコア）≥80点を達成
B群 64%のみ達成

積極的にやった方が負けた。

なぜか？

炎症期（第1・2期）に強い負荷をかけると、
炎症が悪化し回復が遅れるからです。

「痛みを無視してガンガン動かす」は禁忌。

「組織刺激性レベル」で治療を変える

これがガイドラインの核心です。

今、自分の肩の炎症レベルを3段階に分類し、それに合わせた治療を選ぶ。

高刺激性（夜中も痛い・痛みが7点以上）


・夜間痛：毎晩・持続的 
・痛みのタイミング： 動かす前から痛い 
・能動 vs 受動ROM ： 能動的可動域が著明に少ない 

治療の基本：

  • 温熱・TENS（痛み緩和）

  • 低強度のゆっくりしたモビライゼーションのみ

  • 疼痛のない範囲でのみ動かす（振り子運動など）

  • 積極的なストレッチング禁止

中等度刺激性（夜間痛が時々・痛みが4〜6点）

治療の基本：

  • 超音波療法・電気刺激

  • 中強度のモビライゼーション

  • 軽度のエンドレンジストレッチング

  • 神経筋再教育・肩甲骨安定化

低刺激性（夜間痛なし・痛みが3点以下）

治療の基本：

  • 積極的な最終域モビライゼーション

  • 本格的なストレッチング（ドアフレームストレッチ、スリーパーストレッチ等）

  • 漸進的筋力強化

  • スポーツ・職業特有の高要求活動へ

コルチコステロイド注射：使うなら早期に【グレードA】

ステロイド注射は有効です。ただし条件があります。

有効な使い方：

  • 初期（第1・2期）の疼痛が強い時

  • 注射後4〜6週間以内に理学療法を開始する

  • 理学療法との組み合わせで効果が出る

Carette et al.の大規模RCT（n=93）：
コルチコステロイド + 理学療法 > 理学療法単独（6週後の改善量で）

注意事項：

  • 繰り返し注射は腱・軟骨を傷める

  • 糖尿病患者は血糖が1〜3日上昇することがある

  • 長期的（12ヶ月後）には群間差がなくなる

注射は「初期の炎症を抑えて理学療法を始めやすくするための手助け」
として使います。

正しい診断：「カプスラーパターン」を確認する

五十肩の診断基準を知っておきましょう。

ルールイン（これがあれば五十肩を強く疑う）：

  1. 年齢 40〜65歳

  2. 外傷なく徐々に発症し、進行性に悪化

  3. 睡眠・整容・更衣・リーチングが疼痛で制限される

  4. 受動的ROMが複数方向で制限（外旋が最も制限）

  5. 内転位での外旋が健側比50%未満 または 30°未満

  6. 外転45°→90°への移動で外旋・内旋ROMが低下

  7. 全方向の関節グライドが制限される

ルールアウト（これがあれば別の診断を考える）：

  • 受動的ROMが正常 → 腱板腱症？

  • X線で関節炎の変化 → 変形性肩関節症？

  • 神経症状（しびれ・放散痛）→ 頸椎神経根症？

リスク因子：これに当てはまる人は早期に疑う

| リスク因子 | リスク比 |

| 甲状腺疾患（女性） | 7.3倍 |
| 糖尿病（男性） | 5.9倍 |
| 糖尿病（女性） | 5.0倍 |
| 甲状腺疾患（男性） | 2.6倍 |

糖尿病・甲状腺疾患がある患者の肩痛は、
五十肩の可能性を真っ先に考えてください。

アウトカム評価：数字で追跡する

「なんとなく良くなった気がする」は危険。数字で追跡します。

| 指標 | MCID（改善と判定する最小変化） | 特徴 |

| DASH | 10.2点 | 上肢全体の機能評価。0〜100点（高得点＝高障害） |
| ASES | 6.4点 | 0〜100点（高得点＝良好機能） |
| SPADI | 8.0〜13.1点 | 疼痛＋障害の2本立て |

MCIDを超えた改善があれば「臨床的に意義のある改善」。
これを基準に治療計画を評価します。

「3〜6ヶ月で改善しなければ手術を検討」

標準的な理学療法（＋必要に応じてステロイド注射）を3〜6ヶ月続けて
改善が得られない場合。

その時の選択肢：

  • MUA（麻酔下授動術）： 全身麻酔下で肩を強制的に動かす。関節包の瘢痕を破砕

  • 関節鏡下関節包切開術： 関節鏡で直接関節包を切開

両者の手術後は、術後24〜48時間以内から積極的な理学療法を
開始することが必須です。

手術で得たROMを維持・拡大するのが術後リハビリの目的です。

臨床への応用

理学療法士・医療従事者が現場で今日から使えるポイントです。

1. ステージを確認してから治療強度を決める

「五十肩だから積極的にストレッチ」は間違い。まず今が第何期で、組織刺激性が高い・中・低のどれかを判断する。高刺激性に強いモビライゼーションは禁忌。

2. 糖尿病・甲状腺疾患の既往を必ず確認する

問診で全身疾患を確認。これらがあれば二次性（続発性）五十肩のリスクが著明に高い。治療が難渋することも多く、経過を慎重に見守る。

3. HEPの遵守が何より大切

研究が示している重要な事実：関節モビライゼーションの頻度よりも、患者のホームエクササイズ遵守の方が転帰に影響する。

患者に「何をするか」だけでなく「なぜするか」「どこまでやっていいか（疼痛の判断基準）」を丁寧に教育することが最重要。

4. 「24時間ルール」を患者に教える

運動後24時間以内に症状が元に戻る範囲が適切な負荷。24時間後に症状が悪化していたら強度を下げるよう指導する。これを「疼痛モニタリング」として患者が自己管理できるようにする。

5. 外旋測定を標準化する

内転位での外旋（肘を体側に付けた状態）が診断の鍵。傾斜計で測定し、健側との比較と経時的な変化を数値で追跡する。「なんとなく上がるようになった」ではなく、数字で改善を確認する。

6. コルチコステロイド注射は「入り口」として使う

注射後に「はい、終わり」ではない。注射は炎症を抑えて理学療法を始めやすくするためのツール。4〜6週以内に理学療法を開始する計画を注射前に患者と共有しておく。

まとめ


・89%は非手術で改善するが、ただ待つだけでは最適ではない 
・炎症期に強いストレッチは禁忌。むしろ悪化する 
・高・中・低を評価し、それに合わせた治療強度を選ぶ 
・ステロイド注射は早期+理学療法との組み合わせで有効（グレードA） 
・HEP遵守はモビライゼーション頻度より重要 
・3〜6ヶ月不応の場合はMUA or 関節鏡手術を検討 

五十肩は「診断名ではなく、ステージで治療する」疾患です。

正しいステージ判断と刺激性評価さえできれば、
回復を最短にする治療計画が組めます。

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引用元

Kelley MJ, Shaffer MA, Kuhn JE, Michener LA, Seitz AL, Uhl TL, Godges JJ, McClure PW.
Shoulder Pain and Mobility Deficits: Adhesive Capsulitis.
Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability, and Health from the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association.
Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy 2013;43(5):A1-A31.
DOI: 10.2519/jospt.2013.0302